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Demande de services en intervention sociale
Julie Bergeron, technicienne en travail social
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Âge de la personne nécessitant les services
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Avez-vous une préférence sur le lieu pour recevoir des services? (Veuillez s.v.p. cocher ce qui s'applique.)
À domicile
En clinique
En visioconférence
Aucune préférence
Autre
Si vous avez répondu "Autre" à la raison de consultation, ou pour nous faire part de toute information supplémentaire, veuillez apporter des précisions ci-dessous.
Autorisation de partage d'informations (non obligatoire : cochez si souhaité).
Je consens à ce que les professionnelles de la santé et des services psychosociaux de la Clinique Harmonie échangent des informations sur ma demande de services afin de déterminer si ma demande a été dirigée vers la professionnelle la mieux outillée pour y répondre.
Si elles évaluent que ma demande n’a pas été faite à la professionnelle pouvant répondre le plus efficacement à mes besoins, je consens à ce que ma demande de services soit transférée à la professionnelle de l’équipe qui est la mieux outillée pour ce faire.
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