Référence en travail social

Ma demande vise un suivi...

individuel

de couple

familial

Prénom du demandeur

Nom de famille du demandeur

Adresse courriel

Numéro de téléphone

Âge de la personne nécessitant les services

Êtes-vous référé par un organisme ou un professionnel de la santé?

Oui

Non

Avez-vous une préférence sur le lieu pour recevoir des services? (Veuillez s.v.p. cocher ce qui s'applique.)

Si vous avez répondu "Autre" à la raison de consultation, ou pour nous faire part de toute information supplémentaire, veuillez apporter des précisions ci-dessous.

Autorisation de partage d'informations (non obligatoire : cochez si souhaité).

Je consens à ce que les professionnelles de la santé et des services psychosociaux de la Clinique Harmonie échangent des informations sur ma demande de services afin de déterminer si ma demande a été dirigée vers la professionnelle la mieux outillée pour y répondre.

Si elles évaluent que ma demande n’a pas été faite à la professionnelle pouvant répondre le plus efficacement à mes besoins, je consens à ce que ma demande de services soit transférée à la professionnelle de l’équipe qui est la mieux outillée pour ce faire.

Demande de services Travail social ou éducation spécialisée Julie Bergeron, technicienne en travail social et éducatrice spécialisée

Demande de services
Travail social ou éducation spécialisée
Julie Bergeron, technicienne en travail social et éducatrice spécialisée