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Demande de services en travail social
Marie-Ève Beauregard, travailleuse sociale
Julie Bergeron, technicienne en travail social et éducatrice spécialisée
Préférence d'intervenant (si applicable)
Marie-Ève Beauregard, travailleuse sociale
Julie Bergeron, technicienne en travail social et en éducation spécialisée
Ma demande vise un suivi...
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Idéations suicidaires
Support pour encadrement parental
Lien parent-enfant
Difficultés relationnelles
Traumas
Harcèlement
Besoin d'évaluation du fonctionnement social
Autre
Êtes-vous référé par un organisme ou un professionnel de la santé?
Oui
Non
Avez-vous une préférence sur le lieu pour recevoir des services? (Veuillez s.v.p. cocher ce qui s'applique.)
À domicile
En clinique
En visioconférence
Aucune préférence
Autre
Si vous avez répondu "Autre" à la raison de consultation, ou pour nous faire part de toute information supplémentaire, veuillez apporter des précisions ci-dessous.
Autorisation de partage d'informations (non obligatoire : cochez si souhaité).
Je consens à ce que les professionnelles de la santé et des services psychosociaux de la Clinique Harmonie échangent des informations sur ma demande de services afin de déterminer si ma demande a été dirigée vers la professionnelle la mieux outillée pour y répondre.
Si elles évaluent que ma demande n’a pas été faite à la professionnelle pouvant répondre le plus efficacement à mes besoins, je consens à ce que ma demande de services soit transférée à la professionnelle de l’équipe qui est la mieux outillée pour ce faire.
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