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Inscription Ateliers Se reconstruire après le(s) trauma(s)
Prénom
Nom de famille
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Téléphone
E‑mail
Numéro de dossier IVAC (si disponible)
Disponibilités (matins = 8h30 à 12h00; après-midi = 13h00 à 16h30; soirée = 17h00 à 20h00)
Lundi matin
Lundi après-midi
Lundi soirée
Mardi matin
Mardi après-midi
Mardi soirée
Mercredi matin
Mercredi après-midi
Mercredi soirée
Jeudi matin
Jeudi après-midi
Jeudi soirée
Vendredi matin
Vendredi après-midi
Vendredi soirée
Samedi matin
Samedi après-midi
Samedi soirée
Motivation et attentes : Quels sont vos objectifs personnels en lien avec ce groupe?
Besoins et considérations particulières : Avez-vous des besoins particuliers dont nous devrions tenir compte (ex.: rythme, déclencheurs, limitations)?
Êtes-vous suivi actuellement par un professionnel (psychologue, travailleur social, etc.)? Si oui, quel est son nom?
de réhabilitation ou de soutien? Si oui, comment avez-vous vécu cette expérience?
Comment vous sentez-vous à l'idée de participer à des ateliers de groupe?
À l'aise
Un peu anxieux(se)
Très anxieux(se)
Incertain(e)
Consentement
J'accepte que les informations fournies soient utilisées dans le cadre de l'organisation des ateliers et que l'intervenante/animatrice me contacte pour une rencontre ou un téléphone pré-groupe.
Je comprends que ma participation est volontaire et que je peux me retirer en tout temps.
Je comprends que ma lettre d'admission au service de réhabilitation psychosociale de l'IVAC est un prérequis à mon admission aux ateliers de groupe.
Signature
Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».
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