Référence ergothérapie adultes

Quelle est la raison de référence (pourquoi vous souhaitez consulter en ergothérapie)?

Dépression

Anxiété

Difficultés de concentration

Difficultés d'organisation

Fibromyalgie

Douleurs peristantes

Fatigue chronique (Encéphalomyélite myalgique, Covid-longue, post-cancer, autre)

État de stress post-traumatique

Trouble obsessionnel-compulsif

Trouble du spectre de l'autisme

Particularités sensorielles / trouble du processus sensoriel

Épuisement professionnel

Autre

Avez-vous des assurances qui couvrent les frais pour les services?

Non

Oui

Autorisation de partage d'informations (cochez ce qui s'applique à vous).

Je consens à ce que les professionnelles de la santé et des services psychosociaux de la Clinique Harmonie échangent des informations sur ma demande de services afin de déterminer si ma demande a été dirigée vers la professionnelle la mieux outillée pour y répondre.

Si elles évaluent que ma demande n’a pas été faite à la professionnelle pouvant répondre le plus efficacement à mes besoins, je consens à ce que ma demande de services soit transférée à la professionnelle de l’équipe qui est la mieux outillée pour ce faire.

Demande de services en ergothérapie - adulte