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Remplir une demande de services en ligne

Demande de services en travail social

Veuillez remplir le formulaire suivant pour préciser le but de votre demande et vos besoins.

Prénom du demandeur

Nom de famille du demandeur

Adresse courriel

Numéro de téléphone

Pour quelle raison souhaitez-vous obtenir des services?

Anxiété

Dépendance (écrans, drogue, alcool, jeux)

TDAH

Besoin de ventiler

Intimidation

Routine

Difficultés avec les émotions

Soutien pour la communication

Estime de soi

Défi en lien avec l'identité

Symptômes dépressifs

Automutilation ou comportements à risque

Support parental

Difficultés relationnels

Trauma

Apprendre à vivre avec un diagnostic

Autre

Êtes-vous référé par un organisme ou un professionnel de la santé?

Non

Oui

Si vous avez répondu « Autre » à l'une de ces questions ou pour toute information supplémentaire, veuillez apporter des précisions.

Autorisation de partage d'informations (non obligatoire : cochez si souhaité).

Je consens à ce que les professionnelles de la santé et des services psychosociaux de la Clinique Harmonie échangent des informations sur ma demande de services afin de déterminer si ma demande a été dirigée vers la professionnelle la mieux outillée pour y répondre.

Si elles évaluent que ma demande n’a pas été faite à la professionnelle pouvant répondre le plus efficacement à mes besoins, je consens à ce que ma demande de services soit transférée à la professionnelle de l’équipe qui est la mieux outillée pour ce faire.

* Je vous recommande d'ajouter mon adresse courriel à vos contacts afin d'éviter que les prochaines communications par courriel ne se retrouvent dans vos "indésirables" :

Marieevebeauregard@cliniqueharmonie.ca

Merci pour votre envoi !

Clinique Harmonie

1320, rue Denison, Local 102

Saint-Alphonse-de-Granby, QC, J0E 2A0

Marie Beaumont, ergothérapeute

450-558-9006

mariebeaumont@cliniqueharmonie.ca

Michèle Barrière-Dion, ergothérapeute

514-298-9887

michelebarrieredion@cliniqueharmonie.ca

Marie-Ève Beauregard, travailleuse sociale

450-531-9914

marieevebeauregard@cliniqueharmonie.ca

Julie Bergeron, intervenante sociale

450-272-8580

juliebergeron@cliniqueharmonie.ca

Toutes les ergothérapeutes pratiquant à la Clinique Harmonie sont membres de l'Ordre des ergothérapeutes du Québec.

Toutes les travailleuses sociales pratiquant à la Clinique Harmonie sont membres de l'Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec.

Pour lire notre Politique de protection des renseignements personnels et de confidentialité, cliquez ici. Pour lire les Termes et conditions d'utilisation du Site Web, cliquez ici.

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